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セラピストであれば一度は書いたことのある
患者さんの紹介状
(診療情報提供書・リハビリテーションサマリー)


現在受け持っている方が
次の施設や在宅でリハビリテーションを受けられるために
どのような身体機能なのかなどを記載する媒体です


そんなリハビリ紹介状ですが
何を書けばいいのでしょうか?


そんなことを私なりに
少しでもご紹介できればと思います★










急性期病院であれば早ければ入院から1~2週間、
または1ヶ月かそれ以上入院されていた方

回復期病院やリハビリテーション病院であれば
大抵2か月~3カ月、長ければ6カ月!!!

訪問リハビリテーションから施設
療養型病院から訪問リハビリテーションへ

などさまざまな連携が必要になってきます★



そもそも、なぜ診療情報、紹介状が必要なのでしょうか?


私が考えているのは
診療情報提供書、紹介状を記載することで
次の施設への情報提供を行い
新たな施設で専門的な診療を行い、スムーズかつ適切な
治療を受けて頂くためにも必要
であり、
さらに次の施設のセラピストとの連携にもなるかと思います


情報内容として簡単には
・身体機能の状態把握(現病歴・既往歴)
・リスク管理
・内服の状況
・リハビリテーションの実施状況
・日常の生活動作能力(FIM:機能的自律度評価表)

など
が主として挙げられるかと思います



私が勤めているのは
回復期リハビリテーション病棟なので
患者さんとの関わる時間が他の施設に比べて長く
より詳細に患者さんの状況を知ることが出来ます


しかし、後輩の紹介状を添削していると
最長6カ月患者さんと関わっているにもかかわらず

・ そもそも日本語が適切ではなく読み手が理解できないケース
・ 専門用語がないケース
・ 実施した内容だけが記載され、なぜそれを実施したのか分からないケース
・ 身体機能面(ここが弱い…などネガティブな面)しか記載されていないケース
・ 能力面(これが出来ない…などネガティブな面)しか記載がないケース
・ 趣味活動の内容がメインで、
 なぜ趣味活動を取り入れることに至ったのかという肝心な情報がないケース
・ 入院期間中にどのような目標設定のもと治療を実施したのか不明確なケース


などこの他にも様々な紹介状があります


私も入職時は色々と先輩に添削・指導をしていただきながら
どのように記載すればよいのかを教えていただきました


その中で今は自分なりにも書けるようになってきました


施設によっては、チェック項目式で記述欄がない施設も
あるようですが、
それも良し悪しだと思います。

紹介状作成の時間短縮にはなるかもしれませんが
詳細が不明になりかねません

反対に記述欄が多すぎると、
記載するのにも時間がかかることや
読み手もすぐに確認することが出来ないことも多いようです


当院では、
FIM(機能的自立度評価表(Functional Independence Measure)に関しては
点数表記と簡単にコメントを行っています


身体機能面や高次脳機能障害、口腔・嚥下機能などについての
詳細な評価については記述式


退院前訪問指導(家屋調査)についても
実施しているケースは記述式


そして、治療経過と内容・工夫点、今後の課題についても
記述式となっております


このように記述が多いのですが
それだけ詳細に一人の患者さんについて
色々な角度から評価を行い
オンリーワンの治療を展開しています


また当院では
病院への紹介状と
在宅への紹介状とは形式も少し違っており
それぞれの施設が今後役立てられるように
工夫されている紹介状を利用しています



では私はどのようなことを注意しながら
書くようにしているのか改めてまとめてみました
(やっと本題・・・)


まず、入院期間中の過ごし方や関わり方を
まとめていきます


最初からPC画面に向かって
内容を記載することは慣れるまで非常に難しく
最初からPCで打った文章では経過が整理出来ておらず
先輩から「何が伝えたいのか分からない」
指導されてしまいやすいです



そのため、まず自分でまとめ作業を行っていき
何を一番伝えなければいけないのかを整理することを
お勧めします


カテゴリーとしてはこんな感じです

紹介状図

常に次の段階の目標や今後の目標を念頭に置きながら
記載するように心がけています


よ~~く見れば
ICFの概念図に似ていますね(*^_^*)

11-2-3_3.jpg



先ほど挙げたカテゴリーごとに
ポジティブ面ネガティブな面を書きだし
その内容が、今後のセラピストにとって
必要な情報なのかを確認していきます


ただ全てを挙げて記載しただけでは
文字が沢山あり過ぎて
紹介状を読む側が非常に読みづらくなり
すぐに確認できませんし、伝わりません(+o+)


そのためにも、シンプルに要点を絞りながら
記載する必要があります


また紹介状(リハビリテーションサマリー)では
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が
それぞれの経過を記載するために
各担当者が同じエピソードや内容を毎回書いていても
情報が不十分となります。


同じエピソードや内容でも、それぞれの治療中に
どのように困っていたが、どのように克服したのかなど
工夫点を記載するほうが
今後のセラピストにも役立つ情報だと思います


流れとしては、
・ 入院当初の状況とどのような目標を立てて治療を展開したのか
・ 治療を行っていく中で、どのような点に難渋したのか
・ 難渋点に対してはどのように改善・克服したのか
・ 今後の課題はどのような点か

ということを上記のカテゴリーを頭の中でイメージしながら
作成するように私は行っています



リハビリテーション紹介状は
担当患者さんにとって
今後のリハビリテーションを決定する一因子としても
非常に大切なもの
だと思います


自分が担当して患者さんは
責任を持って
次のリハビリテーションへ繋いであげたいものです



回復への希望を繋げます!!!

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